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Na última quarta-feira, 12 de agosto, o 13º Webinar da Associação Paulista de Medicina – transmitido via YouTube – abordou distintos aspectos dos cuidados a serem tomados durante a pandemia do novo coronavírus. Foram aspectos envolvendo a intubação traqueal de maneira segura, o manejo de pacientes oncológicos e as decisões acerca dos cuidados paliativos em pacientes com Covid-19.

O encontro foi moderado por Álvaro Nagib Atallah, diretor Científico da APM, que introduziu Cláudia Lutke, a quem definiu como “anestesiologista de primeira grandeza e maior especialista do Brasil, ao lado de José Luiz Gomes do Amaral, para técnicas de intubação difícil”. A anestesiologista foi a primeira palestrante da noite.

Ela começou sua intervenção trazendo casuísticas de outros países. “Na China, com dados mais antigos, de dezembro ou janeiro, 2,3% dos pacientes com diagnóstico de Covid-19 foram intubados. Pouco depois, observamos a escalada rápida de casos nos Estados Unidos, que tiveram cerca de 1% dos pacientes [infectados] intubados. Não encontrei a casuística no nosso País, mas arriscaria a dizer que temos evoluído de forma bastante semelhante aos EUA.”

Na sequência, Cláudia destacou que falar em intubação segura na Covid-19 é se referir a segurança tanto dos pacientes, quanto de profissionais. Desta forma, indicou uma série de recomendações para tornar a manobra segura, de modo a reforçar esse binômio.

Do lado dos pacientes, é extremamente necessário que a via área seja rapidamente avaliada. Também é preciso deixar à mão dispositivos adjuvantes e facilitadores, como um bougie ou um aspirador. A otimização da pré-oxigenação é outra prática fundamental para garantir menor incidência de complicações no momento da intubação.

“Outro item de segurança é a utilização da técnica correta de intubação. Vários elementos são, frequentemente, esquecidos. O mais comum deles é o posicionamento correto dos pacientes. Sabemos que a visão humana não faz curva. Na medida do possível, devemos tentar alinhar os três eixos (oral, laríngeo e faríngeo) para que a visão se torne mais retilínea possível”, listou a especialista, que é corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Em relação à segurança dos profissionais, a palestrante recomenda que participem do procedimento o menor número de possível de pessoas. Necessariamente estarão um médico, um auxiliar e um profissional para injetar os fármacos – não mais do que isso. Outra indicação

é uma paramentação correta e completa. Por fim, é preciso minimizar a geração de aerossóis e a contaminação de superfícies.

Oncologia
Na sequência, quem assumiu a palavra foi Davi Jing Jue Liu, médico assistente do Ambulatório de Câncer de Mama e do setor de Emergências Clínicas da EPM/Unifesp, que falou sobre o manejo dos pacientes oncológicos durante a pandemia.

Segundo o especialista, é possível aprender com a experiência de outros países. Os dados chineses, por exemplo, mostraram que, em Wuhan, 0,5% da população fazia tratamento oncológico. Na população com Covid-19, porém, o número era de 1% a 2,2%. Já na Itália, um dado ainda mais alarmante: 20% de todas as mortes pelo novo coronavírus foram em pacientes com câncer ativo. “Por conta disso, o tratamento desses pacientes mudou e adotamos estratégias para preservá-lo, permitindo, ao mesmo tempo, um tratamento seguro.”

Nesse sentido, Liu ressaltou que a testagem dos pacientes oncológicos é fundamental, para saber quais têm Covid-19 e agir imediatamente para não transmitirem a outros pacientes e profissionais de serviços. Também mencionou a possibilidade de postergar o tratamento – uma decisão a ser tomada pensando o risco e os benefícios. “No câncer de mama, em pacientes com hormônio positivo, em vez de tomar decisão cirúrgica imediata, mudamos o algoritmo para antecipar a endocrinoterapia, usando as melhores evidências científicas”, exemplificou.

Além disso, de acordo com ele, o Ambulatório de Câncer de Mama da EPM/Unifesp passou a tentar antecipar as decisões, estabelecendo, com os pacientes, diretrizes antecipadas, fazendo um planejamento proativo frente às possibilidades.

“Também adotamos a Telemedicina quando possível, com uso de certificação digital para envio e renovação de receitas. Por fim, distanciamos os pacientes de quaisquer suspeitos de coronavírus, evitamos encaminhar ao pronto-socorro e diminuímos as visitas aos serviços, já que muitos utilizam transporte público.”

Cuidados paliativos
O terceiro palestrante convidado foi André Castanho de Almeida Pernambuco, coordenador da Enfermaria de Cuidados Paliativos da Disciplina de Medicina de Urgência da EPM/Unifesp. No local, ele e os colegas passaram por uma experiência pioneira de uma enfermaria de cuidados paliativos dentro de um pronto-socorro, que se tornou, durante a pandemia, focada nos doentes de Covid-19. A situação, inclusive, gerou dois papers que estão prestes a serem publicados.

Antes de dar mais alguns detalhes sobre a sua atuação, Pernambuco fez questão de apresentar a definição de cuidados paliativos da Organização Mundial da Saúde, que diz: “Consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais”.

O especialista também fez uma colocação etimológica, indicando que a expressão é derivada de Pallium, que se referia a uma espécie de manto ou cobertor que os guerreiros das Cruzadas utilizavam na Idade Média. “Falamos, então, em cuidado e proteção para os indivíduos, das intempéries. E na Covid-19, a intempérie temida é a dispneia.”

Na sequência, Pernambuco, que também é chefe de plantão do pronto-socorro de Clínica Médica da Unifesp, indicou que até o momento foram 60 pacientes na unidade de cuidados paliativos com Covid-19. 40% dos que tinham indicação de ventilação invasiva, inclusive, saíram do quadro e tiveram alta do hospital.

E quais são os critérios para encaminhar o paciente aos cuidados paliativos e não aos procedimentos invasivos? “O fundamental é a autonomia do paciente, sempre. Para isso, entram as diretivas antecipadas de vontade dele. Acredito que essa é uma janela de oportunidade para implementarmos essa prática como rotina na instituição”, explica o médico.

Além disso, é preciso avaliar as condições de base do indivíduo (fragilidade, funcionalidade e cognição), a severidade clínica do doente de Covid-19 e a disponibilidade de leitos e ventiladores. “Na Unifesp, não precisamos chegar no último item, não tivemos falta de leito e ventiladores. Mas estaríamos preparados para essa tomada de decisão se houvesse a falta”, completou.

Debate
Após a intervenção do convidado, houve um debate entre os presentes com a participação do público. José Luiz Gomes do Amaral, por exemplo, relembrou uma reportagem, do início da pandemia no Brasil, que trazia a surpresa de um laboratório de Minas Gerais com a diminuição do número de exames – eles estavam emitindo 50% a menos de laudos.

“Isso significa 50% de não diagnósticos, que um dia irão aparecer. E agora, o que vamos fazer? Não só teremos pacientes com diagnósticos tratados mais tardiamente, mas muitos pacientes que não chegaram a ser tratados. Isso é realmente um problema. Ainda mais em uma estrutura de saúde que está desgastada, cansada e eventualmente desfalcada de profissionais e de recursos para atender essa demanda represada”, analisou.

Antes de encerrar o encontro, o presidente da APM passou a palavra a Álvaro Atallah, que antecipou qual será o tema do próximo encontro. “Iremos trazer as evidências do Centro Cochrane. Um dos aspectos que falaremos é o das mudanças na estrutura de funcionamento na produção de evidências diante da Covid-19. Também falaremos quais são as evidências da efetividade, eficiência e segurança no acompanhamento via Telemedicina de pacientes com Covid-19.”

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